レセプトの点検

レセプトの点検（確認業務）

レセプトに不備があった場合は審査支払機関から差し戻されます（返戻）。
差し戻されたレセプトは内容を再確認して作成し直さなければならないので、
時間と手間がかかります。また、場合によっては診療報酬額が請求額より少なく
支払われたり（査定）、支払が１ヶ月遅れてしまう事もあります。このような事は
病院経営に影響を与える事にもなるので、レセプトの確認は大変重要です。
最近ではレセプトコンピュータ（レセコン）で処理するようになったため間違いは
減りましたが、必要事項が正確に入力されているかのチェックは必要です。
レセプト作成が終了して医療事務スタッフの確認が終了したら、医師にも内容の
確認をしてもらいます。これは診療内容と疾病名が一致しているかを再確認
するためです。大きな病院になるほどレセプトの量も膨大になるため、計画的に
作成して確認の時間を確保するようにする事が必要です。


診療報酬請求書の作成

レセプトの作成・確認がすべて終了したら、診療報酬請求書を作成します。
診療報酬請求書とはその月のレセプトをすべて集計して１枚にまとめたもので、
レセプトを審査支払機関に提出する際に表紙としてレセプトにつけます。
レセプト提出先の審査支払機関は社会保険診療報酬支払基金と国民保険団体連合会の
２つがあるため、それぞれが決めている綴じ方に従って仕分けします。仕分けが済ん
だら、
種類ごとにレセプトの件数、日数、点数、患者負担金などを正確に集計し、
診療報酬請求書に記入していきます。最後に仕分けしたレセプトをまとめ、
診療報酬請求書を表紙にしてひもで綴ります。レセプトは毎月１０日締め切りで
審査支払機関に提出され、内容に問題がなければ診療月の翌々月２１日に診療報酬が
支払われます。
（現在では電子化が進み、上記の業務もコンピューター上で処理されるケースが
多くなっています）


レセプトの差し戻しと再提出

審査支払機関による審査の段階でレセプトの内容に不備が見つかった場合は、
医療機関に差し戻される事があります。これを返戻といいます。差し戻し理由として
は、
保険証の記号・番号の不備、点数、診療内容と病名の不一致などです。レセプトが
差し戻された場合は内容を見直して、注記・修正した上で再提出しなければなりませ
ん。
差し戻されたレセプトについては診療報酬の支払が最低１ヶ月は遅れてしまうため、
差し戻しを減らす事が医療機関の経営にとって重要です。また、返戻のほか、
請求額から減額されたり減点される事もあります。減点されてしまうと医療機関の
収益にも影響を与える事になります。医療機関として減点に納得がいかない場合は、
医師と相談の上で６ヶ月以内であれば再審査請求をする事ができます。